ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΚΑΡΔΙΑΣ
Επιδημιολογία της καρδιακής ανεπάρκειας
H καρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί μία πανδημία. Περίπου 5.8 εκατομμύρια ασθενείς πάσχουν από καρδιακή ανεπάρκεια στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής ενώ εκτιμάται ότι ο αριθμός των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια σε παγκόσμιο επίπεδο ανέρχεται σε 23 εκατομμύρια. Στην Ευρώπη περίπου 1-2 % του πληθυσμού πάσχει από καρδιακή ανεπάρκεια. Κάθε χρόνο διαγιγνώσκονται με καρδιακή ανεπάρκεια περίπου 3.5 εκατομμύρια νέοι ασθενείς, ενώ ο επιπολασμός της καρδιακής ανεπάρκειας στον Ευρωπαϊκό χώρο αναμένεται να αυξηθεί κατά 50% στα επόμενα 20 χρόνια.
Καρδιακή ανεπάρκεια και θνητότητα.
Η καρδιακή ανεπάρκεια έχει δυσμενή επίπτωση στην επιβίωση του ασθενούς με την θνητότητα να φτάνει το 50 % στα 5 χρόνια και στο 90% στα 10 έτη. Τις τελευταίες 2 δεκαετίες έχει παρατηρηθεί μία βελτίωση στη διάμεση επιβίωση των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια που οφείλεται στην εισαγωγή στη θεραπευτική φαρέτρα τόσο των αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου όσο και στην καθιέρωση των β – αναστολέων και των αναστολέων της αλδοστερόνης.
Καρδιακή ανεπάρκεια και νοσηλείες.
Η καρδιακή ανεπάρκεια χαρακτηρίζεται από περιόδους επιδείνωσης των συμπτωμάτων τα οποία και απαιτούν την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο για περαιτέρω αντιμετώπιση και εντατικοποίηση της θεραπείας. Αποτελεί το πιο συχνό αίτιο νοσηλείας σε ασθενείς ηλικίας άνω των 65 ετών. Μετά από μια αρχική νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια, 25% των ασθενών μέσα στον πρώτο μήνα θα επανεισαχθεί λόγω απορρύθμισης της καρδιακής ανεπάρκειας.
Μηχανική υποστήριξη της κυκλοφορίας
Με τον όρο μηχανική υποβοήθηση της κυκλοφορίας εννοούμε το σύνολο τον μηχανικών εκείνων συσκευών που ως σκοπό έχουν την παροχή αιμοδυναμικής υποστήριξης στον ασθενή που πάσχει από καρδιακή ανεπάρκεια και που δεν ανταποκρίνεται σε φαρμακευτική αγωγή.
Ο ασθενής με καρδιακή ανεπάρκεια που θα χρειαστεί μηχανική υποστήριξη της κυκλοφορίας του μπορεί να εμφανισθεί είτε με οξεία εικόνα βαρέως πάσχοντος (για παράδειγμα ένας ασθενής που εμφανίζει καρδιογενή καταπληξία μετά από εκτεταμένο οξύ έμφραγμα ή μετά από κεραυνοβόλο μυοκαρδίτιδα) είτε μπορεί να πρόκειται για έναν ασθενή με γνωστή χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια που η πορεία του το τελευταίο διάστημα βαίνει διαρκώς επιδεινούμενη.
Η μηχανική υποβοήθηση της ανεπαρκούσας καρδιάς αποτελεί το τελευταίο όπλο στη φαρέτρα του ιατρού ενάντια στη μάχη της καρδιακής ανεπάρκειας· πριν επιλέξουμε τη λύση της μηχανικής υποβοήθησης, εξαντλούμε όλα τα περιθώρια φαρμακευτικής και «ηλεκτρικής» (απινιδωτής, αμφικοιλιακός βηματοδότης) θεραπείας με σταδιακή κλιμάκωση αυτής. Και αυτό γιατί η μηχανική υποστήριξή της κυκλοφορίας εμπεριέχει σημαντικές και συχνές επιπλοκές.
Είδη μηχανικής υποβοήθησης
Υπάρχουν διάφορα κριτήρια για την κατάταξη των μηχανικών συσκευών υποστήριξης της κυκλοφορίας αναλόγως της χρονικής διάρκειας που μπορεί να παρέχει υποστήριξη η συσκευή, εάν υποστηρίζει την μία ή και τις δύο κοιλίες της καρδιάς, εάν είναι ολικά εμφυτεύσιμες ή εμφυτεύονται παρασωματικά ή διαδερμικά, εάν παρέχουν παλμική ή συνεχή ροή. Οι κυριότερες συσκευές μηχανικής υποστήριξης που χρησιμοποιούνται ευρέως είναι οι εξής: α. Συσκευές μηχανικής υποστήριξης βραχείας διάρκειας (Ενδοαορτική αντλία αντιώθησης (IABP), Centrimag, ECMO, Impella), β. Συσκευές μηχανικής υποστήριξης μακράς διάρκειας (HeartMate II, HeartWare, Berlin Heart, Total Artificial Heart)
Θάλαμος ενδοαορτικής αντλία τοποθετημένος διαδερμικά μέσω της μηριαίας αρτηρίας, καθοδηγούμενος από κονσόλα καθοδήγησης (driving system)
Συσκευή ECMO (a) συσκευή για περιφερική τοποθέτηση: η συσκευή ζυγίζει μόλις 9 kgr και η μεταφορά της είναι εύκολη και εκτός νοσοκομείου προκειμένου να πραγματοποιείται η μεταφορά του ασθενούς από περιφερικά νοσοκομεία σε εξειδικευμένα κέντρα. (β) περιφερικά τοποθετημένη συσκευή ECMO μετά από τοποθέτηση κάνουλας εισροής αίματος στην μηριαία φλέβα και κάνουλα απορροής αίματος στην μηριαία αρτηρία.
Centrimag: Σχηματική απεικόνιση ασθενούς υπό υποστήριξη της κυκλοφορίας του με συσκευή Centrimag. Απεικονίζεται η φυγόκεντρος αντλία (μπλε βέλος), η οποία απάγει το αίμα (δεξιό ή αριστερό κόλπο) και το επιστρέφει στην πνευμονική αρτηρία (περίπτωση ανεπαρκούσας δεξιάς κοιλίας) ή στην αορτή (περίπτωση ανεπαρκούσας αριστερής κοιλίας). Σύστημα ελέγχου (Controller) συσκευής (κόκκινο βέλος). Ο ασθενής που υποστηρίζεται με συσκευή Centrimag έχει τη δυνατότητα να κινητοποιείται στον χώρο του νοσοκομείου.
Ολική τεχνητή καρδιά (Total Artificial Heart, SYnCArdia TAH). A) Απεικονίζεται η ολικά εμφυτεύσιμη TAH και η ροή του αίματος από το φλεβικό σύστημα (μπλε βέλη) προς το αρτηριακό σύστημα (κόκκινα βέλη). Η φυσική καρδιά έχει αφαιρεθεί και παραμένουν μόνο οι 2 κόλποι. Το ρόλο το πλέον φυσικών κοιλιών που αφαιρέθηκαν έχουν αναλάβει οι κοιλότητες της τεχνητής καρδιάς. B). Σύστημα καθοδήγησης (controller) της ΤΑH Syncardia (μπλε βέλος) και φορητός controller (freedom driver) (κόκκινο βέλος) που παρέχει τη δυνατότητα στον ασθενή να αποδεσμευθεί στο σπίτι του πλήρως κινητοποιημένος. Η διάρκεια μπαταριών του freedom drive είναι 2 ώρες.
Συσκευές μακροχρόνιας διάρκειας μηχανικής υποστήριξης της κυκλοφορίας
Η εισαγωγή στον χώρο της μηχανικής υποστήριξης της κυκλοφορίας των συσκευών μακροχρόνιας κυκλοφορικής υποστήριξης επέφερε επανάσταση στην αντιμετώπιση της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας. Και αυτό διότι είναι δεδομένη σε παγκόσμια κλίμακα η έλλειψη επαρκούς αριθμού καρδιακών μοσχευμάτων προκειμένου να καλυφθούν οι ανάγκες των υποψηφίων ληπτών με μεταμόσχευση καρδιάς. Αυτό το κενό καλύπτουν οι συσκευές μακράς διάρκειας υποστήριξης της κυκλοφορίας με το να υποστηρίζουν τον ασθενή έως την ανεύρεση του καρδιακού μοσχεύματος.
Οι συσκευές μακροχρόνιας υποστήριξης της κυκλοφορίας, πέραν των ευεργετικών τους χαρακτηριστικών, έχουν υψηλό κόστος και συνοδεύονται από αρκετές επιπλοκές που συνίστανται κυρίως στις αιμορραγίες (λόγω των αντιπηκτικών φαρμάκων που λαμβάνουν υποχρεωτικά όλοι οι ασθενείς), στις θρομβώσεις, στις λοιμώξεις και στα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια.
Συσκευές μηχανικής υποβοήθησης αριστερής κοιλίας.
Υπάρχουν 2 βασικοί και ευρέως χρησιμοποιούμενοι τύποι (φυγόκεντρης και αξονικής ροής) συσκευών μακροχρόνιας υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας οι οποίοι έχουν λάβει έγκριση τόσο από τον Αμερικανικό (FDA) όσο και από τον αντίστοιχο Ευρωπαϊκό φορέα τροφίμων και φαρμάκων για μακροχρόνια υποβοήθηση. Η συσκευή HeartMate II (αξονικής ροής) και η συσκευή Heartware (φυγόκεντρης ροής). Σε αντίθεση με συσκευές προηγούμενης γενιάς, δεν εμφανίζουν μηχανικά προβλήματα λόγω φθοράς. Και οι δύο συσκευές είναι ολικά εμφυτεύσιμες και συνδέονται μέσω καλωδίου που εξέρχεται από το κοιλιακό τοίχωμα με μπαταρίες και με τον εγκέφαλο (controller) της συσκευής.
Συσκευή μηχανικής ροής τύπου LVAD αξονικής ροής
H συσκευή συνδέεται µε την κορυφή της αριστεράς κοιλίας, από όπου απάγεται το αίµα και µέσω της αντλίας προωθείται στην ανιούσα αορτή
Συσκευή μηχανικής υποβοήθησης LVAD φυγόκεντρης ροής
Η συσκευή συνδέεται µε την κορυφή της αριστεράς κοιλίας, από όπου απάγεται το αίµα και µέσω της αντλίας προωθείται στην ανιούσα αορτή.
Συσκευές αμφικοιλιακής υποστήριξης
Χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με δεξιά και αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια. Στην περίπτωση αυτή η αντλία βρίσκεται εκτός του σώματος και έτσι ο ασθενής είναι υποχρεωμένος να την φέρει μαζί του σε ειδικό trolley. Μελέτες έχουν δείξει ότι οι ασθενείς οι οποίοι έχουν ανάγκη υποστήριξης με αυτού του τύπου τις συσκευές έχουν χειρότερη πρόγνωση (50-55% επιβίωση τον πρώτο χρόνο) σε σχέση με εκείνους που υποστηρίζονται με συσκευές μηχανικής υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας.
Συσκευή αμφικοιλιακής υποστήριξης της κυκλοφορίας (BiVAD, Berlin Excor Heart)
Μέσω 2 αντλιών παλμικής ροής υποστηρίζεται τόσο η δεξιά όσο και η αριστερή κοιλία του ασθενούς
Μηχανική υποβοήθηση κυκλοφορίας: Σε ποιόν ; Πότε;
Στη λήψη της απόφασης για υποστήριξη της μηχανικής κυκλοφορίας σημαντικό ρόλο διαδραματίζει η κλινική εικόνα και ο ρυθμός επιβάρυνσης της αιμοδυναμικής κατάστασης με την οποία εμφανίζεται ο ασθενής με την καρδιακή ανεπάρκεια. Ασθενής που εμφανίζεται με εικόνα οξείας καρδιακής ανεπάρκειας (π.χ. μετά από οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, μυοκαρδίτιδα, οξεία απορρύθμιση χρόνια καρδιακής ανεπάρκειας κλπ) και που δεν σταθεροποιείται με θετικούς ινότροπους παράγοντες θα χρειασθεί υποστήριξη με συσκευές προσωρινής μηχανικής υποβοήθησης της κυκλοφορίας (ενδοαορτική αντλία αντιώθησης, Impella, ECMO). Eφ’ όσον καταστεί δυνατή η αιμοδυναμική σταθεροποίηση του ασθενούς, τότε καλούμεθα να οργανώσουμε το επόμενο σημαντικό βήμα γιατί τα μέσα προσωρινής μηχανικής υποβοήθησης δεν μπορούν να παραμείνουν εν ισχύ πέραν, πιθανόν, μερικών εβδομάδων. Τα πιθανά σενάρια για τα επόμενα βήματα σε μία τέτοια περίπτωση είναι τα ακόλουθα:
- Ο ασθενής εμφανίζει προοδευτικά βελτίωση της καρδιακής του λειτουργίας και είναι σε θέση να διατηρείται αιμοδυναμικά σταθερός μόνο με φάρμακα ή ακόμη και χωρίς φαρμακευτική αγωγή (περίπτωση κεραυνοβόλου μυοκαρδίτιδας με πλήρη ανάκαμψη της καρδιακής λειτουργίας).
- Ο ασθενής παρά την παρατεταμένης διάρκειας ή και κλιμακούμενης έντασης μηχανική υποβοήθηση αδυνατεί να απογαλακτιστεί από την προσωρινή μηχανική υποστήριξη. Σε μία τέτοια περίπτωση θα πρέπει να ελεγχθεί κατά πόσο πληροί τις προϋποθέσεις για μακροχρόνια μηχανική υποβοήθηση.
Αντενδείξεις μηχανικής υποβοήθησης
Πολλοί είναι οι παράγοντες εκείνοι που λαμβάνονται υπόψιν και που θα αποτρέψουν ένα Πρόγραμμα Καρδιακής Ανεπάρκειας να εμφυτεύσει σε έναν ασθενή συσκευή μηχανικής υποστήριξης μακράς διάρκειας της κυκλοφορίας. Η απουσία συγκατάθεσης του ασθενούς αποτελεί βασική παράμετρο. Η ευθραυστότητα (frailty) του υποψηφίου ασθενούς και η παρουσία μη αναστρέψιμης βλάβης τελικών οργάνων, όπως η σοβαρού βαθμού μη αναστρέψιμη νεφρική βλάβη και η κίρρωση ήπατος, αποτελούν βασικές παραμέτρους προκειμένου να μην προχωρήσει ο ασθενής σε εμφύτευση συσκευής μηχανικής υποβοήθησης μακράς διάρκειας. Η συνεργασιμότητα του ασθενούς όσον αφορά στην εφαρμογή πολύπλοκων ιατρικών οδηγιών, η σχολαστικότητα στην παρακολούθηση και στην διενέργεια ιατρικών εξετάσεων, η απουσία σοβαρής ψυχιατρικής πάθησης και η ύπαρξη ισχυρού οικογενειακού – φιλικού υποστηρικτικού περιβάλλοντος, το οποίο και θα είναι σε θέση να αναλάβει πλήρως τη φροντίδα του ασθενούς τουλάχιστον για τους πρώτους μήνες μετά την εμφύτευση, αποτελούν εξαιρετικά κρίσιμους παράγοντες που θα βαρύνουν στη λήψη της απόφασης για μακροχρόνια μηχανική υποστήριξη σε ασθενή με τελικού σταδίου καρδιακή ανεπάρκεια, η απουσία των οποίων θα συνεκτιμηθεί σοβαρά για την εμφύτευση ή μη της συσκευής.
ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΝΤΑΞΗΣ & ΚΑΤΑΝΟΜΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΩΝ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ
Πορεία μεταμόσχευσης-Ανοσοκαταστολή-Επιβίωση
Η μεταμόσχευση καρδιάς αποτελεί τη θεραπεία εκλογής σε ασθενείς με τελικού σταδίου καρδιακή ανεπάρκεια, με επιβίωση που υπερβαίνει το 90% το πρώτο έτος. Η χορήγηση ανοσοκατασταλτικής αγωγής μετά από μία μεταμόσχευση καρδιάς είναι αναγκαία για την πρόληψη και αντιμετώπιση της απόρριψης του καρδιακού μοσχεύματος. Η οξεία απόρριψη ευθύνεται για το 7 % των θανάτων των μεταμοσχευμένων το πρώτο έτος και για το 2% των θανάτων για το διάστημα 5-10 έτη μετά τη μεταμόσχευση.
Η χορήγηση ανοσοκαταστολής στο μεταμοσχευμένο ασθενή αποτελεί μία κατάσταση λεπτής ισορροπίας. Και τούτο διότι σε χαμηλή δοσολογία έχει ως αποτέλεσμα την αυξημένη συχνότητα εμφάνισης απορρίψεων, ενώ σε αυξημένη δόση οδηγεί σε λοιμώξεις, νεοπλάσματα και νεφρική δυσλειτουργία. Τα τελευταία χρόνια με τη βελτίωση της ποιότητας των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων έχει μειωθεί ο αριθμός των εισαγωγών για θεραπεία απόρριψης μοσχεύματος ενώ, παράλληλα, έχει βελτιωθεί σημαντικά η επιβίωση τόσο στον πρώτο χρόνο όσο και στην 10ετία μετά από μεταμόσχευση καρδιάς.